En 2004 Chile reformó su sistema de salud con la creación de la Subsecretaría de Redes Asistenciales para gestionar hospitales y atención primaria, dejando la Subsecretaría de Salud Pública encargada de la tarea históricamente más propia del Ministerio. Esa división de tareas ha producido un desequilibrio: un ministerio que dedica su energía política y presupuestaria a apagar incendios hospitalarios, mientras la prevención queda relegada a un segundo plano.
Es entendible. Una lista de espera o una urgencia colapsada son hechos visibles, medibles y ocupan titulares. La prevención exitosa es invisible: se mide en enfermedades que nunca se manifestaron y en hospitalizaciones que no ocurrieron. Ningún ministro anuncia los infartos que no sucedieron. El resultado es que cualquier autoridad termina privilegiando la gestión de redes por sobre la salud pública. Y el costo de esa inercia lo paga la población en enfermedades crónicas, en inequidad para quienes tienen menos acceso a información y cuidado privado, y en un sistema que trata cada vez más lo grave y previene cada vez menos lo evitable. Frente a este diagnóstico las salidas concretas merecen ocupar el centro del debate sanitario.
La primera: dotar a la Subsecretaría de Salud Pública de un presupuesto protegido y creciente, con metas e indicadores propios. Hoy, cuando prevención y hospitales compiten por los mismos recursos y la misma atención política, la prevención pierde casi siempre. Se trata que reducir factores de riesgo, ampliar programas de vida sana o aumentar tamizajes importe en la evaluación de un ministerio tanto como las listas de espera. Y que ambas subsecretarías tengan jerarquía política equivalente, para que la salud pública deje de ser la hermana menor.
La segunda apunta al bolsillo: rediseñar cómo se paga a la atención primaria y a los servicios de salud, premiando resultados sanitarios poblacionales —per cápita ajustado por riesgo, bonos por metas preventivas cumplidas— y no solo el volumen de prestaciones curativas entregadas. Junto a ello, una coordinación interministerial efectiva, porque buena parte de lo que enferma a Chile no se resuelve en un hospital, sino en la vivienda, el barrio y el trabajo.
La tercera propuesta va al corazón de la arquitectura institucional. El Ministerio de Salud hoy es, simultáneamente, juez y parte: norma, financia y opera los hospitales al mismo tiempo. La idea de transformar los servicios de salud en un sistema de empresas públicas autónomas del Estado —con personalidad jurídica y patrimonio propio, directorios profesionalizados y contratos de desempeño con metas de cobertura y calidad— busca romper ese conflicto de roles. El Ministerio se concentraría en rectoría, fiscalización y salud pública; la gestión hospitalaria, en manos de entidades responsables por sus resultados clínicos y financieros, bajo la vigilancia de una superintendencia fortalecida.
Hay riesgos. Fragmentar la red en empresas autónomas podría llevar a que cada una priorice su propio equilibrio financiero por sobre la coordinación del sistema completo. Debilitar la capacidad de intervención directa del Ministerio podría complicar la respuesta ante una emergencia sanitaria. Y sin los contrapesos adecuados se podría desatender a las zonas que precisamente necesitan del Estado. Hay que hacer una transición gradual, con pilotos antes que una reforma generalizada, y en resguardos explícitos de equidad territorial.
Lo que estas propuestas tienen en común es que atacan la raíz estructural del problema y no solo sus síntomas. No se trata de pedirle más esfuerzo o más voluntad a la autoridad de turno —eso ya se ha probado y ha fallado sistemáticamente durante veinte años—, sino de cambiar los incentivos institucionales para que prevenir deje de ser, políticamente, una tarea invisible. Chile lleva dos décadas discutiendo listas de espera. Quizás sea hora de discutir, con la misma urgencia, por qué seguimos llenándolas. (Ex Ante)
Jaime Mañalich