La discusión de estos días sobre el sistema de salud me llevó a releer un trabajo que hice con Cristián Aedo hace casi 25 años (“El sistema de salud en Chile”, Estudios Públicos Nº 75, 1999). En ese lapso se hicieron muchas reformas necesarias, algunas que cumplieron su objetivo y otras que no. Entre las últimas está el AUGE (o GES). Lamentablemente no logró resolver el problema que trataba de resolver, ya que hoy sigue siendo cierto que un gran problema del sistema chileno es la falta de seguridad respecto de un tratamiento oportuno, por las colas en Fonasa (incertidumbre respecto a cuándo recibiré la atención que necesito o requiero), y la posible falta de cobertura financiera en isapres (incertidumbre respecto a cuánto será mi copago por una enfermedad determinada).
Respecto de la incertidumbre financiera en isapres se disminuyó para algunas prestaciones, pero no para todas. Respecto de las colas en Fonasa, ese problema no se resolvió. La idea era que no existieran colas para las enfermedades incluidas en el AUGE, pero hoy existen.
En este contexto suena contradictorio que algunos vean a Fonasa como la salvación del sistema de salud. Concentrando todo en Fonasa no se logrará más que deteriorar el acceso a la salud de todos, de quienes hoy están en isapres y de quienes no lo están.
También suena extemporáneo, siendo que los sistemas considerados “ejemplares” de un sistema de salud con un único seguro público (el inglés y el canadiense) tienen hoy enormes problemas.
La siguiente descripción, en el trabajo con Cristián Aedo, suena cierta 25 años después: “La mayoría de la población que accede al sector público enfrenta una situación de deteriorada infraestructura, largas colas de espera, insuficiencias de farmacia y un trato, en general, inadecuado. Las insuficiencias del sistema público sugieren que este sector enfrenta problemas de gestión y de recursos para satisfacer las múltiples y variadas necesidades de salud de su población beneficiaria”.
Cuando escribimos eso, el modelo contra el cual se contrastaba el chileno era el colombiano, del cual poco y nada se habla hoy. En el modelo colombiano, en teoría todo está resuelto, pero los grandes problemas surgen en la práctica, porque el modelo teórico pospuso las elecciones difíciles, debido a la restricción presupuestaria.
El gran problema del sistema colombiano entonces es el mismo problema que está en la base de todo sistema de salud. Radica en que los sistemas políticos no son capaces de adaptar lo ofrecido por el sistema de salud al financiamiento disponible. El dilema esencial es que la canasta básica (el equivalente del AUGE) que se puede financiar no es políticamente aceptable, y la canasta políticamente aceptable no se puede financiar. Por lo tanto, estamos hoy, y quizás siempre, en un camino que podría no tener salida.
Fonasa promete todo, pero no puede darlo porque no tiene el presupuesto para ello. Entonces se recurre a las colas para ir dosificando el uso del sistema. Las colas son la variable de ajuste siempre en un sistema de este tipo. Las aseguradoras privadas (isapres) también prometen todo, pero la dosificación queda en manos de las personas. ¿Es tan necesario esto para que tenga que pagar este copago? El mecanismo de dosificación es, si se quiere, el precio (o sea, el copago, que es un porcentaje del precio real).
Para algunos es casi inmoral usar precios en salud. Pero no queda claro por qué las colas son mejores que los precios. Las colas son indeseables también, pero en ello la persona no tiene ningún recurso de decisión propia. Tiene que aceptar lo que Fonasa le da, cuando se lo da. Es la diferencia entre entrar a una panadería a comprar pan y elegir lo que se compra de acuerdo al presupuesto de que se dispone, y hacer una cola para comprar pan, de un largo que uno no controla, y cuando se llega a la panadería tiene que aceptar lo que haya, posiblemente sin la capacidad para elegir.
Vamos a destruir institucionalidad con la esperanza de que pase algo que no va a pasar. El problema de la salud es de difícil resolución, pero terminar con los seguros privados (isapres) no es una ruta hacia un sistema mejor.
Claudio Sapelli
